Stellungsnahme Becker Review

Zusammenfassung

In dieser Meta-Analyse durchsuchten die Autoren verschiedene Datenbanken bezüglich der Wirksamkeit des CytoSorb-Adsorbers in Bezug auf die Mortalität/Sterblichkeit in verschiedenen Settings zwischen 2010 und Mai 2022.

•Berücksichtigt wurden alle randomisierten kontrollierten Studien und Interventionsstudien mit Kontrollgruppen, wobei die längste berichtete Sterblichkeit als primärer Endpunkt definiert wurde. Alle Studien wurden zusammen analysiert und in die folgenden Subgruppe unterteilt: Sepsis, Herzchirurgie, andere schwere Erkrankungen, SARS-CoV-2-Infektion und Erholung von einem Herzstillstand. Die Autoren konstatieren, dass zwischen den Studien eine große Heterogenität mit erhebliche Unterschieden in den Ergebnissen besteht. Auch beim Einsatz von CytoSorb (Anzahl der verwendeten Adsorber, Zeit bis zum Einsatz des Adsorbers, Dauer der Anwendung usw.) gab es große Unterschiede.
Sie kommen zu dem Schluss, dass es bisher keine Belege für einen positiven Effekt der CytoSorb- Hämoadsorption auf die Sterblichkeit bei einer Vielzahl von Indikationen gibt, die einen breiten Einsatz des Adsorbers in der Intensivmedizin rechtfertigen würden.
•Zu berücksichtigen bei der Interpretation ist:
• In keiner der analysierten Studien war Mortalität als Endpunkt definiert, entsprechend waren die Studiendesigns nicht darauf ausgelegt, überhaupt einen Effekt bei der Mortalität zeigen zu können.
Die sehr heterogenen Patientenpopulationen und erheblichen Unterschiede in der zugrundeliegenden Pathologie sind ungeeignet für eine gepoolte Analyse.

„One limitation of our meta-analysis is the heterogeneity of the studies.”
„First, there are a fair number of studies with only few study participants yet large effect sizes.” Secondly, the use of CytoSorb® differed in many ways.”
„ Thirdly, medical conditions were compared that differ completely in their pathophysiology.“
„Finally, the variances proved to be quite large due to the non-normal distribution of some variables.”

• In die Analyse wurden ältere Studien mit unzureichenden Kriterien für die Patientenauswahl, den Zeitpunkt und die Dosierung, die eine Voraussetzung für den therapeutischen Erfolg sind, mit einbezogen. So waren die Patienten und die CytoSorb-Behandlungsmodalitäten im Vergleich zu den heutigen Standards zum Teil schlecht definiert, es konnte nicht einmal eine Senkung der IL-6-Spiegel nachgewiesen werden, wie kürzlich von Jansen et al. 2023 in ihrem etablierten und hoch reproduzierbaren Versuchsmodell als endgültiger Grundsatzbeweis bestätigt wurde. Ohne Veränderungen im Ausmaß der Entzündung sind aber auch klinische Wirkungen der Therapie nicht zu erwarten.

Die Analyse bezog sich in erster Linie auf die Auswirkungen auf die Sterblichkeit. Andere potenzielle und bekannte Wirkungen (z.B. Stabilisierung der Hämodynamik) wurden nicht ordnungsgemäß untersucht, so dass die Schlussfolgerung, dass „CytoSorb bei Intensivpatienten nicht empfohlen werden kann“, nicht gerechtfertigt ist. Ein neutrales Sterblichkeitsergebnis ist zudem für viele in der Akutphase eingesetzte Therapien auf der Intensivstation typisch und nicht unbedingt ein negatives Ergebnis, weswegen internationale Experten ernsthafte Bedenken hinsichtlich der Mortalität als primärem Endpunkt bei RCTs in der Intensivmedizin äußern und stattdessen pathophysiologisch basierte Endpunkte vorschlagen (Girbes 2019, Laterre 2019, Angus 2020).
• Keine der 34 eingeschlossenen Studien schlussfolgerte, dass CytoSorb gefährlich („hazardous“) ist. Einzig
im Bereich Cardiac arrest mit nur einer kleinen Studie zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil für die Kontrollgruppe, was allerdings sehr gut über gravierende Unterschiede in den Patienten- Ausgangscharakteristika erklärbar ist.

Grundlegende Spekulationen über die fehlende Sicherheit der Therapie sind daher in keiner Weise begründet.