Q&A

Die CytoSorb-Therapie

CytoSorb ist, im Gegensatz zu anderen Blutreinigungstechnologien, der einzige Vollblutadsorber, welcher explizit zur Entfernung von spezifischen Substanzgruppen CE zugelassen ist. Hierzu wird der CytoSorb-Adsorber schnell und einfach in einen extrakorporalen Kreislauf integriert.

  • Neben Zytokinen werden auch andere Entzündungsmediatoren wie z.B. Chemokine entfernt.
  • Substanzen wie freies Hämoglobin, Myoglobin, Bilirubin und Gallensäuren, bioaktive Lipide, leichte Ketten von Antikörpern, Toxine, bakterielle Exotoxine (Shigatoxin, Alpha- Hämolysin, Gasbrand- Toxin, Diphterie-Toxin) und andere toxische Metaboliten können durch den CytoSorb-Adsorber entfernt werden.
  • CytoSorb ist intraoperativ bei chirurgischen Eingriffen mit kardiopulmonalem Bypass zur Entfernung des P2Y12-Hemmers Ticagrelor und/oder des Faktor-Xa-Inhibitors Rivaroxaban indiziert.

Ja. CytoSorb kann generell hydrophobe Substanzen mit einem Molekulargewicht von bis zu ca. 60 kDa entfernen. Aufgrund einer konzentrationsabhängigen Entfernung werden Substanzen in hoher Konzentration effektiver entfernt als solche in niedriger. Diese Autoregulation schützt vor unkontrollierter Entfernung endogener Substanzen und hilft eine physiologische Immunantwort zu erhalten.

  • Das Spektrum an entfernbaren Substanzen umfasst sowohl pro- als auch anti-inflammatorische Mediatoren mit erhöhten Plasmaspiegeln. Physiologisch wichtige Plasmabestandteile wie Albumin werden – wie in Studien gezeigt – nur in nicht relevanten Mengen entfernt.
  • Ziel der CytoSorb-Therapie ist, die überschießende Immunreaktion zu dämpfen. Entzündungsmediatoren werden reduziert und hierdurch eine Modulation des Immunsystem bewirkt.

Wie in der Literatur beschrieben, sind hohe Konzentrationen von pro- wie auch anti- inflammatorischen Zytokinen mit einer hohen Mortalität assoziiert.

Der Schlüssel zur Vermeidung und Behandlung von sekundärem Organversagen ist, den Einfluss des Zytokin-Sturms auf primär nicht erkrankte Gewebe (Remote Organs) zu verhindern bzw. zu minimieren.
Auf Basis des derzeitigen Wissensstandes ist davon auszugehen, dass:

  • Eine Reduktion von Zytokinen und Mediatoren im Plasma durch Entfernung und auch durch verringerte Neuproduktion stattfindet
  • Die Hämodynamik (Makro- und Mikrozirkulation) verbessert und dadurch der Katecholaminbedarf verringert wird.
  • Ein positiver Effekt auf das Kapillarleck- Syndrom durch Reduktion der Zytokinspiegel (Integrität der Glykokalyx) erreicht werden kann.
  • Durch niedrigere Spiegel an Zytokinen und Entzündungsmediatoren die Ursache für die inflammationsbedingte Gewebeschädigung und resultierende (multiple) Organdysfunktion günstig beeinflusst wird. Dadurch soll die ansonsten sehr hohe Morbidität und Mortalität günstig beeinflusst werden.
  • Die Immunantwort remoduliert wird und die Immunzellen zum inflammatorischen Herd redirigiert werden: Durch CytoSorb wird der Chemokin-Gradient, der für die Migration von Leukozyten zum Fokus (Infektion oder Gewebeschaden) verantwortlich ist, wieder hergestellt. Dadurch kann der Inflammationsherd demaskiert und die zuvor systemische Immunreaktion wieder stärker auf den lokalen Herd ausgerichtet werden.

Nein. CytoSorb entfernt kein Endotoxin, welches primär bei einer gram-negativen Sepsis eine Rolle spielt.

  • Im Gegensatz zu Endotoxin-Adsorbern kann CytoSorb auch bei gram-positiver bakterieller Sepsis, und anderen systemische Infektionen (Viren, Pilze, Parasiten) eingesetzt werden.
  • Neben Zytokinen können auch Exotoxine, wie z.B. Diphtherie-Toxin, Alpha-Hämolysin, Clostridium perfringens-Toxin oder Shiga-Toxin mittels CytoSorb effektiv aus der Zirkulation entfernt werden.
  • Zudem kann CytoSorb bei allen nicht- infektiösen Ursachen eines systemischen Hyperinflammations- Syndroms (z.B.: Polytraumata, Brandverletzungen, Inhalationstraumata, Pankreatitiden) eingesetzt werden.

Nein. CytoSorb ist eine Adsorbertechnolgie, bei der sich selektiv Substanzen physikochemisch an das Adsorbermaterial binden (hydrophobe Moleküle mit einem Molekulargewicht von bis zu ca. 60 kDa).

Adsorber:

  • CytoSorb ist ein „Blut rein – Blut raus“ Produkt (Vollblutadsorber). Es gibt keinen Sekundärkreislauf mit Albumin, kein Dialysat, kein Ultrafiltrat.
  • Hydrophobe Substanzen mit einem Molekulargewicht von bis zu ca. 60 kDa werden an der Oberfläche innerhalb der porösen Struktur der Polymer- Perlen adsorbiert.

Hämofilter/Dialysator:

  • Wasserlösliche Substanzen werden aus dem Blut abfiltriert.
  • Dialysatoren basieren auf den Prinzipien von Diffusion und Konvektion.
  • Blutbestandteile interagieren mit einer Dialysierlösung durch eine semipermeable Membran.

High Cut-Off Membranen haben höhere Schwellenwerte für die Elimination von Substanzen. Neben den gewünschten Substanzen können dabei aber auch nützliche wie z.B. Albumin entfernt werden.

CytoSorb ist CE zertifiziert und kann in allen Ländern eingesetzt werden, in denen dies Grundlage für eine Nutzung oder für eine lokale Registrierung ist.

Bitte überprüfen Sie die Verfügbarkeit und unsere Vertretung in Ihrem Land https://cytosorb-therapy.com/de/about-us/cytosorbents-worldwide/

Die Adsorber sollten in der Umverpackung, bei einer Umgebungstemperatur von 1- 40° C gelagert werden. Wenn möglich sollte der Adsorber stehend gelagert werden so das Gasbläschen, welche z.B. durch Temperaturschwankungen entstehen können, nach oben zum Auslass wandern.

CytoSorb kann zusammen mit potenziell infektiösen Abfällen, wie Dialysefiltern und Infusionssystemen entsorgt werden.

  • Es gelten die lokalen Hygiene-Richtlinien.
  • Eine bakterielle Besiedelung des Kartuscheninhaltes ist auch beim Einsatz bei septischen Patienten nicht zu befürchten.

CytoSorb enthält keine giftigen Inhaltsstoffe, die eine Entsorgung mit dem Standard-Infektionsmüll verhindern würden.

Die Haltbarkeit beträgt 3 Jahre.

  • Aus hygienischer Sicht sollte der Adsorber nach dem Priming möglichst umgehend eingesetzt werden. Grundsätzlich sollte der Adsorber gemäß Hygienerichtlinien, ähnlich wie vorbereitete, einsatzbereite Infusionslösungen oder extrakorporale Zirkulationssysteme gehandhabt werden.
  • Bei hygienischem Vorgehen ist CytoSorb mit den Adaptern ähnlich zu sehen wie das extrakorporale System selbst. Es werden von der Materialseite identische Materialien verbaut.
  • Daten zur Hygiene über die in der IFU angegebenen maximalen 24h, liegen nicht vor.
    Wirktechnisch sollte der Adsorber nach maximal 24h gewechselt werden, um sicherzustellen, ausreichend Kapazität für die Adsorption zu haben. Es kann Sinn machen den Adsorber auch früher zu wechseln, wenn sich unter Therapie bei schweren Fällen eine Sättigung des Adsorbers ergibt. (z.B.: Wieder zunehmender Bedarf an Vasopressoren, …).

In der aktuellen Version des CytoSorb-Therapie Kitteltaschenbooklets wird empfohlen: „Behandlungsdauer und Indikation für den Adsorberaustausch sind abhängig vom klinischen Verlauf. Die maximale Behandlungszeit je Adsorber beträgt 24h.“

  • Die Gebrauchsanleitung (IFU) eines Medizinproduktes ist, identisch zu der eines Arzneimittels, ein Teil der Zulassungsdokumente welches während der CE Zulassung durch die behördlich benannte Stelle überprüft wird und Zweckbestimmung, Indikation, Art der Anwendung und Sicherheitshinweise trägt. Demnach sind diese Vorgaben für einen „On-Label Use“, also der Zulassung entsprechende Anwendung verbindlich.
  • Ärzte können beim sogenannten „Off-Label Use“ ein Medizinprodukt innerhalb seiner in der IFU definierten Spezifikationen sowie individueller Nutzen-Risiko Abwägung auch in anderen Indikationen einsetzen. Die Haftung für die Indikationsstellung hierfür übernimmt der anordnende Arzt.
  • Eine Nutzung eines Medizinproduktes außerhalb seiner Spezifikation ist nicht zulässig.
    • B. Blutflussgeschwindigkeit < 100 ml/min bzw. > 700 ml/min während der CytoSorb-Therapie.
  • Einweisungen und weitere Informationsquellen wie z.B.: Quick Setup Guides bilden die Vorgaben der IFU ab.

Anwendungsgebiete

  • Die Anwendung von CytoSorb ist bei Vorliegen von überhöhten Zytokin- und/oder Bilirubin- und/oder Myoglobinwerten im Blut indiziert. CytoSorb ist auch zur intraoperativen Entfernung von P2Y12-Inhibitor-Ticagrelor und des Faktor-Xa-Inhibitors Rivaroxaban während des kardiopulmonalen Bypasses indiziert.

CytoSorb wird aktuell vor allem in zwei Hauptindikationen regelmäßig eingesetzt:

  • Therapierefraktärer septischer und vasoplegischer Schock
  • Herzchirurgie intra- und postoperativ

CytoSorb wurde erfolgreich auch bei hyperinflammatorischen Zuständen nicht-infektiöser Ursache eingesetzt. Eine Reihe von Fallberichte zu ersten klinischen Anwendungen in einigen der unten aufgeführten Bereichen wurden vorgestellt oder veröffentlicht:

  • Polytraumata und Rhabdomyolyse
  • Schwere Verbrennungen
  • Schwere akute Pankreatitis
  • Verschiedene Arten von Leberversagen
  • Schwerer kardiogener Schock
  • Komplikationen von herzchirurgischen Eingriffen
  • Nekrotisierende Fasciitis
  • Systemische Hyperinflammation verbunden mit ECMO-Therapie

Bisherige klinische Erfahrungen und Daten weisen darauf hin, dass:

  • die Behandlung in der frühen Phase des septischen Schocks oder der systemischen Hyperinflammation (früher SIRS) beginnen sollte, in der Organdysfunktionen noch inflammationsbedingt und damit reversibel sind.
  • ein CytoSorb-Einsatz bei bereits bestehendem irreversiblen Organversagen weniger erfolgversprechend ist.

CytoSorbents bietet einen „best- practice“ Leitfaden (nicht evidenzbasiert) für die Patientenauswahl an. Grundsätzlich gilt: „Es ist besser Organversagen vorzubeugen als zu behandeln.“

Generelle Indikatoren für die CytoSorb Therapie können u.a. sein:

  • Krankheitsbild der systemischen Hyperinflammation.
  • Patient ist ein Non- Responder in Bezug auf die medizinische Standardbehandlung.

Mögliche klinische Kriterien:

  • Noradrenalin > 0,3 μg/kg/min oder rasch zunehmend innerhalb der letzten 24 Stunden.
  • Zeichen eines ausgeprägten Kapillarleck – z.B: deutlich positive Flüssigkeitsbilanz.
  • Ein hoher IL-6 -Wert (z.B. > 500 pg / ml) kann die Therapieentscheidung unterstützen, aber niedrige Werte schließen nicht die Sinnhaftigkeit der Behandlung aus.

Im Zweifelsfall sollte immer das klinische Bild des Patienten bei der Indikationsstellung und Effektivitätsbeurteilung der CytoSorb-Therapie maßgeblich sein.

Die Beurteilung des Therapieerfolges richtet sich in erster Linie nach dem klinischen Verlauf.

Zeichen für einen Therapieerfolg können z.B. sein:

  • Stabilisierung der Hämodynamik
    – Abnahme des Vasopressorbedarfs (oder keine weitere Dosiserhöhung nötig).
    – Abnahme des Flüssigkeitsbedarfs.
    – Keine weitere Erhöhung des Laktatwertes.
  • Rückgang von Interleukin-6 (falls gemessen) und anderen Entzündungs-/bzw. Infektions-Parametern (Leukozyten, PCT, CRP):
    – Bei der Beurteilung des PCT Verlaufs ist zu beachten das PCT teilweise direkt durch CytoSorb entfernt wird.
    Ein Anstieg von PCT unter laufender CytoSorb-Therapie ist dementsprechend kritisch zu bewerten.
  • Stabilisierung anderer Organfunktionen:
    – Keine weitere Verschlechterung der Leberfunktion (Synthese und Entgiftung).
    – Keine Steigerung der Atmungsunterstützung notwendig.
    – Verbesserung der Gerinnungssituation.

Die Dauer der Behandlung mit CytoSorb hängt von der klinischen Verbesserung des Patienten ab:

  • Die CytoSorb-Behandlung sollte bis zur Stabilisierung fortgesetzt werden:
    – Kein Bedarf oder stark abfallende Katecholamindosierungen.
    – Umkehr der Flüssigkeitsbilanzierung.
    – Normalisierung des Laktatspiegels.
  • Verbesserung der beeinträchtigten Organfunktionen:
    – Deutliche Reduktion der Beatmungsunterstützung.
    – Verbesserung der Leberfunktion.
  • Eine Zustandsverschlechterung nach Beendigung der CytoSorb Behandlung kann die Notwendigkeit einer Wiederaufnahme der CytoSorb-Therapie aufzeigen (unzureichende Herd-Sanierung oder „Second Hit“).

Es muss patientenindividuell entschieden werden, wie lange mit CytoSorb behandelt wird.

  • CytoSorb hat in den meisten Fällen einen besonders positiven Effekt, wenn möglichst frühzeitig mit der Therapie begonnen werden kann.
  • Bitte überdenken Sie den Einsatz bei Patienten die sich bereits über mehrere Tage im therapie-refraktären Schock befinden.

Indikation

CytoSorb ist kombinierbar mit Standard- Hämoperfusionsgeräten, CRRT-Geräten, ECMO/ECLS Systemen oder Herz-Lungen-Maschinen, wie sie in Krankenhäusern üblicherweise verfügbar sind.

  • Die Vorbereitung und der Aufbau benötigen nur wenige Minuten.
  • Hierzu wird die CytoSorb Adsorber Kartusche sicher und einfach in eine bestehende Extrakorporale Zirkulation (EKZ) integriert.
  • CytoSorb kann im Hämoperfusionsmodus allein oder in Kombination mit Dialysefiltern eingesetzt werden.
  • Genormte Adapter-Kits für die Vorbereitung und Integration in unterschiedliche EKZ-Systeme sind verfügbar.
  • Alle in die CytoSorb-Therapie involvierten Mitarbeiter müssen gemäß gesetzlichen Vorgaben bezüglich Aufbau, Bedienung und Sicherheit durch den Hersteller oder qualifizierte Vertriebspartner geschult werden.

Der Zugang wird benötigt um grundsätzlich einen extrakorporalen Kreislauf zu betreiben. Dementsprechend muss der gewählte Zugang hier für geeignet sein. CytoSorb wird immer in einen extrakorporalen Kreislauf integriert. Es obliegt dem Arzt zu entscheiden, wo hierfür ein geeigneter Zugang anzulegen ist.

  • Die Sicherheit und Effektivität der CytoSorb-Therapie ist nicht vom Punktionsort abhängig
  • Maßgeblich für die Art der Katheterisierung sind die Anforderungen der extrakorporalen Zirkulation

Idealerweise sollte der Gefäßzugang dem extrakorporalen Kreislauf einen möglichst hohen Blutfluss ermöglichen.

Die empfohlene Blutflussrate beträgt 150 bis 700 ml/min. Die minimale Blutflussrate ist 100 ml/min. Bitte beachten Sie die Gebrauchsanleitung des Primärkreislauf-Herstellers.

Ja, es ist möglich bei einem CRRT System.

  • CytoSorb ist eine Single Use Produkt.
  • Eine Therapieunterbrechung z.B.: bei CRRT Systemen ist möglich solange der Adsorber Teil des extrakorporalen Kreislaufs bleibt. Führen Sie, wie vom Hersteller des CRRT Kreislaufes vorgeschrieben, das Blut aus dem extrakorporalen Kreislauf zurück in den Patienten. Lassen Sie das CRRT Gerät zirkulieren so lange kein Patient angeschlossen ist. Es gelten die lokalen Hygienerichtlinien und Vorgaben des Maschinenherstellers
  • Ein Ausbau der CytoSorb Kartusche (z.B. aus der HLM) und Wiedereinbau in ein anderes System ist aus hygienischen Gründen nicht zulässig.

Therapiesteuerung

Eine Behandlung ist sowohl mit Heparin als auch mit Zitrat möglich. Wird CytoSorb als alleinstehende Therapie eingesetzt, darf nur Heparin zur Antikoagulation verwendet werden. Zitrat ist bei diesem Aufbau kontraindiziert.

Im Allgemeinen sind keine besonderen Anpassungen des Protokolls für CytoSorb erforderlich. Die Vorgaben des Geräteherstellers sind zu beachten.

  • Bei systemischer Antikoagulation mit Heparin gilt:

Grundsätzlich muss die Antikoagulation vor Behandlungsbeginn wirksam sein. Das bedeutet: Im ersten Schritt ein Anheben der aPTT auf den angestrebten Zielwert und im zweiten Schritt das Starten des extrakorporalen Verfahrens. 

Empfohlene Zielwerte bei Verwendung von Heparin: 

  • aPTT: 60-80 sec (aktivierte partielle Thromboplastinzeit. Dieser Wert entspricht dem 2-3-fachen des Ausgangswerts)
  • ACT: 160-210 sec (Activated clotting time Normwert 100-130 sec) 
  • AT III: 75-120% (Antithrombin III)
  • Cave: HIT (Heparin-induzierte Thrombozytopenie)

Die Kontrolle dieser Zielwerte erfolgt nach den jeweiligen Standards der Intensivstation. Die Entscheidung bezüglich Dosierung und Zielwerten liegt stets in der Verantwortung des behandelnden Arztes.

Bei regionaler Antikoagulation mit Zitrat gilt:

  • Anfangsdosis, Blutflussrate, Kontrolle und Anpassung von Kalzium und Zitrat entsprechend Protokoll.
  • Die Zitrat- und Kalziumzugabe erfolgt an den üblichen Stellen des extrakorporalen Kreislaufs.
  • Die Kontrolle des ionisierten Kalziums (CRRT-Kreislauf und Patient) wenige Minuten nach Behandlungsbeginn und in regelmäßigen Abständen von 8 – 12 Stunden wird empfohlen.

Die Entscheidung bezüglich Dosierung und Zielwerten liegt stets in der Verantwortung des behandelnden Arztes.

Die Verwendung von IL-6 als Surogatmarker zur Verlaufsbeurteilung ist möglich. Die absolute Höhe des Ausgangswertes spiegelt jedoch nicht zwangsläufig die Schwere der Erkrankung wider.
Der Verlauf des IL-6 Wertes ist immer im Kontext zum klinischen Bild des Patienten zu betrachten.

  • Im Zweifelsfall sollte immer das klinische Bild des Patienten bei der Indikationsstellung und Effektivitätsbeurteilung der CytoSorb-Therapie maßgeblich sein.
  • Zytokinspiegel sind nur im Verlauf sinnvoll beurteilbar, nicht aber aufgrund einer einzelnen punktuellen Bestimmung.
  • Nach der IL-6 Blutabnahme muss das Material
    – für die sofortige Messung umgehend gekühlt und ins Labor transportiert werden
    – für die verzögerte Messung eingefroren werden.
  • IL-6 hat eine sehr kurze Halbwertszeit im Minutenbereich.
  • Die Dauer der CytoSorb-Therapie sollte sich nach der klinischen Entwicklung des Patienten richten, nicht nur nach einzelnen Parametern. Signifikant abnehmende Infektmarker und rückläufiger Katecholaminbedarf, Möglichkeit der negativen Flüssigkeitsbilanzierung, abnehmende Beatmungsinvasivität und andere Faktoren charakterisieren die Verbesserung des klinischen Bildes.

Ja, dies kann unter bestimmten Umständen auftreten und ein Hinweis darauf sein,

  • dass die Ursache für die Zytokinausschüttung weiter besteht (z.B. insuffiziente Fokuskontrolle) oder
  • ein neuer Auslöser für eine systemische Hyperinflammation aufgetreten ist.

Die CytoSorb Therapie selbst löst keinen spezifischen Rebound-Effekt aus.

Kostenerstattung

Informationen zur Kostenerstattung in Deutschland finden Sie hier, für alle weiteren Länder kontaktieren Sie uns bitte.

Studien

Eine Reihe von Studien zu verschiedenen CytoSorb-Indikationen (z. B. Herzchirurgie, Sepsis, Pankreatitis) werden derzeit in Zusammenarbeit mit bekannten wissenschaftlichen Partnern durchgeführt. Einen Überblick über Arbeiten zu Cytosorb-Therapy erhalten sie in unserer Literaturdatenbank:
https://literature.cytosorb-therapy.com

Weitere Informationen auch unter:
www.clinicaltrials.gov Suchbegriff: CytoSorb
https://cytosorb-therapy.com/de/die-studien/multizentrische-studien/

Weitere klinische Studien sind in Vorbereitung

Eine Sammlung an Publikationen auf unterschiedlichen Evidenzstufen, Abstracts und Links zu Artikeln finden Sie in unserer CytoSorb Literatur Datenbank.

http://literature.cytosorb-therapy.com

  • Bisher wurde in allen klinischen Veröffentlichungen über die Sicherheit des Verfahrens berichtet.
  • Stand Januar 2022 sind über 750 Arbeiten zu CytoSorb Therapie erfasst. Davon haben 276 Arbeiten den Status Peer Reviewed.
  • Bei Stand Januar 2022 über 162.000 Einzelanwendungen in verschiedenen Patientengruppen weist CytoSorb ein sehr günstiges Sicherheitsprofil auf.  Es gibt keine „confirmed unexpected device related Severe Adverse Events“.
  • Es ist davon auszugehen, dass die CytoSorb-Therapie eine sichere und gut verträgliche Behandlung ist.