CytoSorb-Therapie*
Globale Entscheidungshilfe für die Behandlung
von COVID-19-Patienten
Mögliche Kriterien für die Erwägung der CytoSorb-Therapie bei schwerkranken COVID-19-Patienten**
** Erfahrungen haben gezeigt, dass die Verwendung von CytoSorb den Körper bei der Bekämpfung schädlicher Auswirkungen von COVID-19 unterstützen kann, wenn mindestes eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
- Ausgeprägte Vasoplegie (NE > 0,3 µg/kg/Min., Laktat ↑) ohne Ansprechen auf die Standardbehandlung (Beginn der CytoSorb-Anwendung innerhalb der ersten 6 bis maximal 24 Stunden)
- Moderates bis schweres ARDS
- AKI III bei CVVH-Beginn (CRRT)
- H-Score, der auf eine sekundäre HLH hindeutet
CytoSorb-Therapie
Grundvoraussetzungen für die Anwendung der CytoSorb-Therapie
- CytoSorb ist als unterstützende Therapie zur Reduzierung der Auswirkungen eines Zytokinsturms einzusetzen, nicht als primäre Therapie zur Bekämpfung des Virus. Aufgrund von Konzentrationsabhängigkeiten entfernt CytoSorb Entzündungsmediatoren nicht vollständig aus dem Körper, sondern unterstützt das Immunsystem dabei, wieder auf ein physiologischeres Niveau zu gelangen.
- CytoSorb kann in vielen extrakorporalen Blutkreisläufen integriert werden, z. B. : standardisierte klinische Nierenersatztherapie (CRRT), Langzeitdialyse und Hämofiltration. Alternativ ist die Verwendung als eigenständige Hämoadsorptionsbehandlung möglich.
- Die Behandlungsdauer und die Indikation zum Austausch des Adsorbers hängen vom klinischen Verlauf ab.
Er ist für eine maximale Behandlungsdauer von 24 Stunden zugelassen. - Es gelten die üblichen Kontraindikationen für extrakorporale Blutkreisläufe.
- CytoSorb darf auf keinen Fall im Hauptkreis eines ECMO-Kreislaufs eingesetzt werden. Empfohlen wird eine Druck- oder Durchflussüberwachung der CytoSorb-Leitung.
- Die empfohlene Blutflussrate beträgt 150–700 ml/Min. mit einer Mindestdurchflussrate von 100 ml/Min.
- Höhere Durchflussraten führen im Allgemeinen zu einer höheren Entfernungsleistung.
Gerinnungshemmung bei der CytoSorb-Therapie
- Die klinische Anwendung hat gezeigt, dass lebensbedrohlich erkrankte COVID-19-Patienten eine signifikante Hyperkoagulabilität aufweisen können.
Dies deckt sich mit einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung zu COVID-19-Patienten, in der erhöhte D-Dimer-Spiegel bei den lebensbedrohlich Erkrankten beschrieben wurden.
Allerdings scheinen die Standarddosierungen für die therapeutische Gerinnungshemmung bei der CRRT (siehe z. B. Dickie et al. Critical Care, 2015, 19:376) i.d.R. dennoch ausreichend zu sein. Eine engmaschige Kontrolle der Gerinnungshemmung wird empfohlen. - Die therapeutische Gerinnungshemmung bei CytoSorb kann mit Heparin und Citrat durchgeführt werden (Citrat nur möglich, wenn ein zusätzlicher Hämofilter im Kreislauf vorhanden ist). Sie muss bei Behandlungsbeginn bereits voll wirksam sein. Bei der Verwendung von Heparin sollten die PTT-Zielwerte im oberen Bereich liegen (d. h. PTT von 80 Sek.). Das Protokoll zur regionalen Gerinnungshemmung muss befolgt werden.
- Es hat sich gezeigt, dass bei femoral-vaskulärem Zugang weniger Gerinnungsprobleme auftreten, wahrscheinlich aufgrund der allgemein höheren möglichen Durchflussraten.
- Im Allgemeinen liegt die Entscheidung über das Behandlungsschema, die Dosierung, Zielwerte und Überwachungsintervalle in der Verantwortung des behandelnden Arztes.
Verlaufskontrolle/Austausch des Adsorbers
Beendigung der Behandlung
- Die CytoSorb-Therapie ist in Fällen von hauptsächlich respiratorischen Problemen nach 2–3 Tagen neu zu bewerten.
- In Fällen schwerer Vasoplegie, als gravierendes klinisches Problem, sollte die CytoSorb-Therapie bis zur Schockumkehr fortgesetzt werden (mit frischen
Adsorbern nach jeweils 12–24 Std.) und bis der Bedarf an Vasopressoren auf < 10 % gegenüber dem ursprünglichen Bedarf gesunken ist.
Empfehlungen:
Allgemeine Behandlung
Hämodynamische Unterstützung
Empfehlungen der ESICM/SSC
- Liegt bei Erwachsenen COVID-19-Patienten ein Schock vor, wird empfohlen, die dynamischen Parameter wie Hauttemperatur, Rekapillarisierungszeit und/oder Serumlaktatspiegel gegenüber statischen Parametern zur Beurteilung der Flüssigkeitsreaktion heranzuziehen (schwache Empfehlung, wenig gesicherte Evidenz).
- Für die Akutbehandlung von Erwachsenen mit COVID-19 und Schock
– empfehlen wir eine konservative gegenüber einer liberalen Vorgehensweise zur Flüssigkeitsgabe (schwache Empfehlung, kaum gesicherte Evidenz).
– empfehlen wir die bevorzugte Verwendung von Kristalloiden statt Kolloiden (starke Empfehlung, moderat gesicherte Evidenz).
– empfehlen wir die Verwendung von gepufferten/balancierten kristalloiden Lösungen gegenüber unbalancierten (schwache Empfehlung, moderat gesicherte Evidenz).
- Bei erwachsenen mit COVID-19 und Schock
– empfehlen wir die Verwendung von Norepinephrin als vasoaktiven First-Line-Wirkstoff gegenüber anderen Wirkstoffen (schwache Empfehlung, wenig gesicherte Evidenz).
– empfehlen wir Vasopressin als zusätzlichen Second-Line-Wirkstoff anstelle der Titration der Norepinephrindosis, falls der mittlere arterielle Blutdruck (MAD) nicht mit Norepinephrin allein erreicht werden kann (schwache Empfehlung, moderat gesicherte Evidenz).
– empfehlen wir die Titration der vasoaktiven Wirkstoffe, um anstelle von höheren MAP-Zielwerten einen MAP von 60–65 mmHg zu erzielen (schwache Empfehlung, wenig gesicherte Evidenz).
- Bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock und nachgewiesener kardialer Funktionsstörung und anhaltender Hypoperfusion trotz Volumentherapie und Norepinephrin empfehlen wir zusätzlich Dobutamin anstelle einer Erhöhung der Norepinephrindosis (schwache Empfehlung, kaum gesicherte Evidenz).
Alhazzani et al, Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
© European Society of Intensive Care Medicine und Society of Critical Care Medicine 2020
Berlin-Definition (ARDS)
ARDS Definition Task Force, JAMA, 20. Juni 2012, Ausgabe 307, Nr. 23
Beatmung und ECMO-Therapie
Empfehlungen der ELSO
Extracorporeal Life Support Organization COVID-19
Übergangsleitlinien – Eine Konsensvereinbarung einer internationalen Gruppe interdisziplinärer ECMO-Anbieter
Heruntergeladen am 22. April 2020. Ein Link zur aktuellen Version dieses Dokuments ist unter ELSO.org zu finden.
Nierenersatztherapie
Aktuelle Empfehlungen der Brescia Renal Covid Task Force (Italien) zur Behandlung von Patienten mit Dialyse und Nierentransplantation im Verlauf einer COVID-19-Infektion:
Patienten mit AKI im Stadium III sollten eine CVVH erhalten.
- Definiert als Verdreifachung der Kreatininspiegel gegenüber dem Wert bei Behandlungsbeginn oder einem Kreatininspiegel von ≥4,0 mg/dl oder nach Diuresemenge: eine Diurese von <0,3 ml/kg/h über ≥24 h oder Anurie über ≥12 h) bei Behandlung auf der Intensivstation.
- Methode: CVVH Vor- und Nachverdünnung mit einer verschriebenen Dosis >25 ml/kg/h (um eine verabreichte Dosis von ≥25 ml/kg/h zu erreichen).
- Gerinnungshemmung:
– erste Wahl: regionale Citrat-Antikoagulation (RCA).
– zweite Wahl: systemische Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin (UFH).
– dritte Wahl: Behandlung ohne Gerinnungshemmer.
– HINWEIS: die meisten COVID-19-Infizierten, die intensivmedizinisch betreut werden müssen, zweigen veränderte Leberfunktionswerte, die sowohl sekundär zur medikamtendeninduzierten Hepatotoxizität als auch aufgrund möglicher Beteiligung der Leber auftreten. Dies geht mit einem erhöhten Risiko für eine Citratakkumulation einher.
Brescia Renal Covid Task Force: Alberici F et al., GESTIONE DEL PAZIENTE IN DIALISI E CON TRAPIANTO DI RENE IN CORSO DI INFEZIONE DA CORONAVIRUS COVID-19,
veröffentlicht am 18. März 2020 von der Italienischen Gesellschaft für Nephrologie und durch ERA-EDTA.
Diagnose einer sekundären HLH
H-Score
H-Score > 169 Punkte
- 93 % HLH-sensibel
- 86 % HLH-spezifisch
Mehta P et al., COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression, Lancet 2020; epub
Empfehlungen:
Behandlung des Zytokinsturms
Empfehlungen aus China
Das vor Kurzem veröffentlichte „Handbook of Prevention and Treatment of COVID-19“ gibt Folgendes an: Kritische Fälle sind anhand des Oxigenierungsindex und der Compliance des respiratorischen Systems in
frühe, mittlere und späte Stadien einzuteilen.
- Frühes Stadium: 100 mmHg ohne Organversagen mit Ausnahme der Lunge. Der Patient hat eine sehr gute Aussicht auf Genesung durch eine aktive antivirale,
Anti-Zytokinsturm- und unterstützende Behandlung.
Liang T (Chefredakteur). Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Zusammenstellung nach klinischer Erfahrung.
Empfehlungen aus Italien I
Die aktuellen Empfehlungen der Brescia Renal Covid Task Force (Italien) zur Behandlung von Patienten mit Dialyse und Nierentransplantation im Verlauf einer COVID-19-Infektion lauten folgendermaßen:
- Patienten mit AKI im Stadium III sollten eine CVVH erhalten.
- Bei Patienten, bei denen
Tocilizumab (IL-6-Rezeptor-Blocker) nicht indiziert ist oder wenn es nicht verfügbar ist, wird eine CytoSorb-Therapie über 48 Stunden (mit Austausch des Adsorbers nach 24 Stunden) empfohlen.
Brescia Renal Covid Task Force: Alberici F et al., GESTIONE DEL PAZIENTE IN DIALISI E CON TRAPIANTO DI RENE IN CORSO DI INFEZIONE DA CORONAVIRUS COVID-19,
veröffentlicht am 18. März von der Italienischen Gesellschaft für Nephrologie und durch ERA-EDTA.
Empfehlungen aus Italien II
Bei Patienten, für die Tocilizumab vorgesehen ist, die dieses aber bei Beginn der CVVH aber nicht erhalten haben, ist die CytoSorb-Therapie weitere 24 bis 48 Std. nach Beginn der Tocilizumab-Behandlung fortzusetzen.*
* Der CytoSorb-Adsorber ist alle 24 Stunden durch eine neue Kartusche zu ersetzen.
Brescia Renal Covid Task Force: Alberici F et al., GESTIONE DEL PAZIENTE IN DIALISI E CON TRAPIANTO DI RENE IN CORSO DI INFEZIONE DA CORONAVIRUS COVID-19,
veröffentlicht am 18. März von der Italienischen Gesellschaft für Nephrologie und durch ERA-EDTA.
Empfehlungen aus Panama
Die CytoSorb-Therapie ist in Erwägung zu ziehen, wenn eines oder mehrere der folgenden Kriterien zutrifft/zutreffen:
- Ausgeprägte Vasoplegie mit erhöhten Lactatwerten und hohem Bedarf an Vasopressoren (z. B. NE> 0,3 μg/kg/Min.), ohne Ansprechen auf die Standardtherapie. Die Behandlung mit CytoSorb sollte innerhalb der ersten 6, aber spätestens 24 Stunden nach Beginn der Standardtherapie beginnen.
- Sehr stark ausgeprägtes Atemnotsyndrom des Erwachsenen (ARDS) mit hohem Beatmungsbedarf.
- Indikation zur Anwendung der ECMO-/ECLS-Therapie
Asociación Panameña de Medicina Critica y Terapia Intensiva, GUÍAS NACIONALES DE ATENCIÓN DE PACIENTES ADULTOS COVID-19 VERSION 2.0
Berichte legen nahe, dass COVID-19 mit einer schweren Erkrankung einhergehen kann, die bei ca. 5 % der nachgewiesenen Infektionen eine intensivmedizinische Versorgung erfordert. Das Virus kann zu einer Fehlregulation der Immunreaktion führen und dieser Zytokinsturm scheint mit dem Schweregrad der Erkrankung zusammenzuhängen, da er zum Kapillarlecksyndrom, zu fortschreitender Lungenschädigung, Atemversagen und zum Atemnotsyndrom des Erwachsenen (ARDS) führen kann.
Zu den weiteren Komplikationen bei lebensbedrohlich Erkrankten gehören neben ARDS auch Schock, akute Herzschädigung und akutes Nierenversagen (AKI). Dies entspricht dem, was von anderen Virusinfektionen wie Grippe und früheren Infektionen mit Coronaviren (SARS, MERS) bekannt ist, sowie der Tatsache, dass infektiöse und nicht-infektiöse Auslöser zum Zytokinsturm führen können, der sich im vasoplegischen Schock und letztendlich im Multiorgandysfunktionssyndrom fortsetzt.
CytoSorb ist ein CE-zertifizierter extrakorporaler Zytokin-Adsorber, der konzipiert wurde, um systemisch Entzündungsmediatoren im Blut zu reduzieren, die ansonsten bei vielen lebensbedrohlichen Erkrankungen zur unkontrollierten systemischen Entzündung, Organversagen und Tod führen können. CytoSorb wurde bisher bei 162.000 Behandlungen weltweit sicher eingesetzt, hauptsächlich zur Behandlung systemischer Hyperinflammation bei vielen verschiedenen lebensbedrohlichen Zuständen.
Ronco C et al. Coronavirus Epidemic and Extracorporeal Therapies in Intensive Care: si vis pacem para bellum, Blood Purif,
online veröffentlicht am 13. März 2020
Diese Entscheidungshilfe ist ausschließlich für medizinisches Fachpersonal außerhalb der USA gedacht. Sie ist nicht bindend und kann die therapeutischen Entscheidungen der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes nicht ersetzen, da er/sie in jedem Fall die Verantwortung für die Erstellung eines geeigneten Diagnose- und Behandlungsplans für jeden einzelnen Patienten trägt.
Es handelt sich um eine „Best practice“-Sammlung, die auf dem aktuellen Wissensstand und der Meinung von Fachleuten basiert.
Die zum CytoSorb-Adsorber erhobenen klinischen und präklinischen Daten und Ergebnisse sind nicht auf andere Produkte übertragbar. CytoSorb sollte nur von Personal eingesetzt werden, das ordnungsgemäß im Bereich der Anwendung von extrakorporalen Therapien geschult ist.
CytoSorb ist in den USA nicht kommerziell erhältlich. CytoSorb und CytoSorbents sind Marken der CytoSorbents Corporation, USA.
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